らくらくお見積もりフォーム

下記のフォームの項目に記入してお問い合わせください。担当よりご連絡いたします。
お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

お問い合わせ

お車について

印は必須項目です。必ず入力してください。
車種区分
見積もり区分
ご希望の保険開始日(始期日) 西暦
※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。
(フリーダイアル 0120-626-833)
自動車保険契約中断証明書の有無
※中断証明書があり、旧契約が見積りをする車両と同車種で契約していた場合、旧契約中断前の自動車保険のノンフリート等級や事故件数などに応じた所定のノンフリート等級が適用できる場合があります。
今回見積もりする自動車の他に、ご希望の保険開始日時点で、本人・配偶者・同居の親族が保険に加入している自動車はありますか?
※同車種で加入されている保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。
ファイルアップロード(車検証、注文書、保険証券、中断証明書など)
車検証、注文書、保険証券などの画像やPDFファイルがあれば添付してください。

お客様情報

印は必須項目です。必ず入力してください。
お名前(漢字)
(例)帝人太郎
お名前(フリガナ)
(例)テイジンタロウ
生年月日 西暦
電話番号
(例)12345678910
メールアドレス
フリーメールはご遠慮ください
(例)teijin@co.jp
区分

備考

印は必須項目です。必ず入力してください。
お問い合わせ内容
個人情報のお取り扱いについて

今回ご提供いただいた個人情報については、保険代理業に関する商品およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等、ならびに各保険会社の委託を受けて行う各社の損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等、業務の遂行に必要な範囲内で、かつ適法、公正に利用します。また、当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある他の保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。

なお、その他の目的に利用することはありません。

また、保険会社およびそのグループ会社等と共同利用することがあります。

当社プライバシーポリシー(https://www.teijinagency.com/pdf/privacy.pdf)をご覧ください。

当社のプライバシーポリシーにご同意いただける方は「同意する」を選択してください。