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車種区分※
見積もり区分※
ご希望の保険開始日（始期日）※ 西暦 年 月 日
※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。
（フリーダイアル　0120-626-833）
自動車保険契約中断証明書の有無※
※中断証明書があり、旧契約が見積りをする車両と同車種で契約していた場合、旧契約中断前の自動車保険のノンフリート等級や事故件数などに応じた所定のノンフリート等級が適用できる場合があります。
今回見積もりする自動車の他に、ご希望の保険開始日時点で、本人・配偶者・同居の親族が保険に加入している自動車はありますか？※
※同車種で加入されている保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。
ファイルアップロード（車検証、注文書、保険証券、中断証明書など）
車検証、注文書、保険証券などの画像やPDFファイルがあれば添付してください。

お客様情報

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お名前（漢字）※
（例）帝人太郎
お名前（フリガナ）※
（例）テイジンタロウ
生年月日※ 西暦 年 月 日
電話番号※
（例）12345678910
メールアドレス※
フリーメールはご遠慮ください
（例）teijin@co.jp
区分※

備考

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お問い合わせ内容
個人情報のお取り扱いについて

今回ご提供いただいた個人情報については、保険代理業に関する商品およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等、ならびに各保険会社の委託を受けて行う各社の損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供等、業務の遂行に必要な範囲内で、かつ適法、公正に利用します。また、当社は複数の保険会社と取引があり、取得した個人情報を取引のある他の保険会社の商品・サービスをご提案するために利用させていただくことがあります。

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